Patient Information Form

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Date

Name of the Patient/ रोगी का नाम *

Email / ईमेल *

Mobile/ मोबाइल नंबर *

Profession/ व्यवसाय *

Gender/लिंग *
Male/पुरुषFemale/ स्त्रीOther/ अन्य

Age / आयु (DD/MM/YYYY) *

Height in Feet and inches/ लम्बाई फ़ीट और इंच मे *

Weight in Kg/वजन किलो ग्राम मे *

Address/घर का पता *

Pincode *

City/ शहर *

State/ राज्य *

Country/ देश *

Are you a / क्या आप *
Vegetarian/ शाकाहारी हैंNon Vegetarian/ मांसाहारी हैं

Do u consume alcohol/ क्या आप शराब पीते हैं *
YesNo

Do you smoke (if yes- how many in a day)/ क्या आप धूम्रपान करते हैं? *

Please write in detail about your Chief Complaint/ Main health Issues & associated diseases."/ कृपया अपनी मुख्य शिकायत/मुख्य स्वास्थ्य समस्याओं और संबंधित रोगों के बारे में विस्तार से लिखें " *

Tick the symptoms you have/ आपको नीचे दिए गए कौन कौन से लक्षण हैं ? *
Fever/बुखारDry Cough/खांसी /सूखी खांसीSore throat/गले में दर्दHeadache/सर दर्दBody ache/muscle ache/शरीर में दर्द / मांसपेशियों मे दर्दCongestion/सीने में जकड़न या कफTiredness/थकावटNo Symptoms/ Asymptomatic/ इनमे से कोई लक्षण नहीं हैंBreathing difficulty/सांस लेने में दिक्कतWeakness/कमज़ोरीArthritis/वात रोगStress/तनावConstipation/कब्जLiver & Kidney Related Issue/लीवर संबंधित समस्याNervous Disorder/तंत्रिका विकार

If you have dry cough/ breathing problem/sore throat- since how many days you have this problem/ अगर आपको सूखी खांसी / सांस लेने में तकलीफ / गले में खराश है - तो आपको कितने दिनों में यह समस्या है *

Do you have any other symptom/discomfort which is not mentioned above/ क्या आपको कोई अन्य लक्षण / असुविधा है जिसका उल्लेख ऊपर नहीं किया गया है *

Do you have any other medical condition or health problems like BP, Diabetes, Heart disease, Kidney problem or any other. If Yes Please name them. If No write "NA"/ क्या आपको कोई अन्य रोग या स्वास्थ्य समस्याएं जैसे बीपी, मधुमेह, हृदय रोग, किडनी की समस्या या कोई अन्य समस्या है। यदि हाँ, तो कृपया नाम बताए । यदि नहीं है तो "नहीं है " लिखे *

Are You taking any other medicine/medicines for other health problems like BP, Diabetes, heart diseases or any other. If Yes Please write the name of the medicines you are taking. If No Write "NA"/ क्या आप बीपी, मधुमेह, हृदय रोग या किसी अन्य स्वास्थ्य समस्याओँ के लिए कोई दवा ले रहे हैं। यदि हाँ, तो कृपया अपने द्वारा ली जा रही दवाओं का नाम लिखें। अगर नहीं तो "NA" लिखे *

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I have read the Consent Form carefully and hereby agree / मैंने सहमति फॉर्म को ध्यान से पढ़ा है *
I AGREE/ मैं सहमत हूँ